top
Schade melden


Persoonsgegevens
Naam:
Adres :
Postcode :
Woonplaats :
Telefoon zakelijk/privé :
Telefoon mobiel :
E-mail :
Merk/ type auto :
Kenteken auto :
Schade datum :
Lease Maatschappij gegevens (indien van toepasing)
Naam Lease Maatschappij :
Telefoon Lease Maatschappij :
Verzekeringsmaatschappij gegevens
Naam verzekeringsmaatschappij :
Telefoon :
Naam tussenpersoon :
Telefoon tussenpersoon :
Polisnummer :
Groene kaart :
ja / nee
Hoe verzekerd Casco/ WA/ WA extra :
Casco / WA / WA extra
Eigen risico :
ja / nee
Hoeveel :
BTW plichtig :
ja / nee
Verhaalbaar :
ja / nee
Vervangend vervoer ingezet door :
Merk/Type auto :
Kenteken auto :
Haal/ Breng service:
ja / nee
Voorkeur reparatie datum :
Speciale wensen/ bijzonderheden :
plaats van de schade :
 
    Autoschade Klink - Molenveld 11 - 1777 HN Hippolytushoef - T. (0227) - 59 31 31 - F. (0227) - 59 24 51 - E. info@autoschadeklink.nl
Cartel